แบบฟอร์มแจ้งพบเหตุการณ์รั่วไหลของข้อมูลส่วนบุคคล
หนังสือแจ้งเหตุการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
Personal Data Breach Notification
วันที่ ……………………………...
เรียน สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
ด้วย บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด (“บริษัทฯ”, “เรา”) ได้ตรวจพบเหตุการละเมิดในข้อมูลส่วนบุคคลที่ บริษัทฯ เก็บรักษาในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล ซึ่ง บริษัทฯ พิจาณาว่าเหตุดังกล่าว มีความเสี่ยงที่จะเกิดผลกระทบต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคลซึ่งเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
เพื่อเป็นการปฏิบัติตามความของมาตรา 37(4) แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 บริษัทฯ ขอนำเรียนหนังสือแจ้งเหตุการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลแก่สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
|
รายละเอียดของเหตุ ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล |
1. ………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………. 4.………………………………………………………………………. |
|
วันเวลาที่ทราบเหตุ |
............................................................................................................................ |
|
ผู้ที่รายงานเหตุให้ทราบ (หากมี) |
............................................................................................................................ |
|
รายการข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้รับผลกระทบ |
........................................................................................................................................................................................................................................................ |
|
รูปแบบผลกระทบ ที่เกิดขึ้นกับข้อมูลส่วนบุคคล |
........................................................................................................................................................................................................................................................ |
|
จำนวนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้รับผลกระทบ |
............................................................................................................................ |
|
มาตรการตอบสนองเพื่อหยุดยั้งเหตุละเมิดข้อมูล |
|
|
การแจ้งเหตุต่อเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (เฉพาะกรณีมีความเสี่ยงสูงที่จะมีผลกระทบต่อสิทธิและเสรีภาพ ของบุคคล) |
การดำเนินการของ บริษัทฯในการแจ้งเหตุแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (หากมี) พร้อมมาตรการเยียวยา
|
|
ติดต่อเจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล |
ชื่อ-นามสกุล…………………. สถานที่ติดต่อ: ………………………... ช่องทางการติดต่อ: …………………………... |
บริษัทฯ ยินดีให้ความร่วมมือในการสอบสวนเหตุการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลนี้ โดยท่านสามารถติดต่อบริษัทฯ ได้ที่ :
บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด
99/55-56 หมู่ที่ 6 ท่าทราย เมืองสมุทรสาคร สมุทรสาคร 74000
ช่องทางการติดต่อ: 0632386445
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ลงชื่อ ………………………………….
ผู้บริหาร ...................................
