แบบฟอร์มคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
แบบคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
Data Subject Rights Request Form
พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ได้ให้สิทธิแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในการขอใช้สิทธิดำเนินการต่อข้อมูลส่วนบุคคลของตนซึ่งอยู่ในความดูแลของ บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล
ทั้งนี้ ท่านสามารถใช้สิทธิดังกล่าวได้โดยการกรอกรายละเอียดในแบบคำร้องนี้ และยื่นคำขอนี้ด้วยตนเองแก่ บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด ทาง จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (e-mail) หรือ ติดต่อมายัง บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด
99/55-56 หมู่ที่ 6 ท่าทราย เมืองสมุทรสาคร สมุทรสาคร 74000
ข้อมูลผู้ยื่นคำร้องขอ |
ชื่อ-นามสกุล …………………………………….………………………………… เลขบัตรประจำตัวประชาชน …………………………………….………………………………… เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ …………………………………….………………………………… อีเมล …………………………………….………………………………… |
ท่านเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่ |
❒ผู้ยื่นคำร้องเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ❒ผู้ยื่นคำร้องเป็นผู้แทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดระบุรายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล) รายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ชื่อ-นามสกุล …………………………………….………………………………… ที่อยู่ ……………………………………………………………….…….. เบอร์โทรศัพท์ ……………………………………………………………………… อีเมล ……………………………………………………………………… |
เอกสารประกอบการขอใช้สิทธิ |
เอกสารเพื่อการยืนยันตัวตนของผู้ยื่นคำร้อง ❒ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญญาชาติไทย) ❒ สำเนาหนังสือเดินทาง (กรณีไม่มีสัญญาชาติไทย)
เอกสารประกอบการดำเนินการแทน (เฉพาะกรณียื่นคำร้องแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)
❒ หนังสือมอบอำนาจที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลให้อำนาจผู้ยื่นคำร้องใช้สิทธิแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลตามแบบคำร้องขอฉบับนี้ ซึ่งลงนามโดยเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้ยื่นคำร้องและลงวันที่ก่อนวันที่ยื่น |
โปรดระบุสถานะความสัมพันธ์ของท่านที่มีต่อ บริษัทฯ |
❒ ลูกค้า / ผู้ใช้งานแอปพลิเคชัน / ผู้เข้าชมเว็บไซต์ ❒ เจ้าหน้าที่/ผู้ปฏิบัติงาน ❒ ผู้สมัครงาน ❒ ผู้ติดต่อ ❒ อื่น ๆ (โปรดระบุ) ................................. |
โปรดระบุสิทธิที่ท่านประสงค์จะดำเนินการ |
❒ เพิกถอนความยินยอม ❒ ขอเข้าถึงหรือรับสำเนาข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงขอให้ บริษัทฯ เปิดเผยที่มาของข้อมูลที่ท่านไม่ได้ให้ความยินยอมในการเก็บรวบรวม ❒ ขอแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคล ❒ ขอให้ลบข้อมูลส่วนบุคคล ❒ ขอคัดค้านการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล ❒ ขอระงับการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล ❒ ขอให้ บริษัทฯ โอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคลแก่ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลรายอื่น |
โปรดระบุวัตถุประสงค์และเหตุผลประกอบคำร้องขอของท่าน |
………...………………………...………………………...……………………………...……………..………...……………………………...……………………………...……………………………...... |
-หมายเหตุ
บริษัทฯ สงวนสิทธิในการติดต่อท่านตามข้อมูลการติดต่อที่ท่านได้ให้ไว้ในคำร้องนี้ เพื่อขอข้อมูลหรือเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับคำขอเพิ่มเติม รวมถึงสงวนสิทธิในการดำเนินคดีตามกฎหมายหากพบว่าข้อมูลที่ท่านระบุในแบบคำร้องขอนี้ไม่เป็นความจริงโดยเจตนาทุจริต
การใช้สิทธิของท่านอาจมีเงื่อนไขที่กำหนดไว้ตามกฎหมายหรือกฎ ระเบียบอื่น ทั้งนี้ จำเป็นต้องมีการพิจารณาคำขอเป็นรายกรณีไป บริษัทฯ ขอความร่วมมือให้ท่านโปรดให้ข้อมูลประกอบคำร้องขอของท่านอย่างครบถ้วน เพื่อให้ บริษัทฯ สามารถดำเนินการตามสิทธิของท่านได้อย่างเหมาะสม รวมทั้ง บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธคำขอของท่านในกรณีที่ บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องดำเนินการตามเงื่อนไขกฎหมายหรือคำสั่งศาล หรือเป็นกรณีการใช้สิทธิของท่านอาจก่อให้เกิดความเสียหายต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคลอื่น หรือในกรณีที่ท่านยังมีสัญญากับ บริษัทฯ ที่ให้ประโยชน์แก่ท่านอยู่ ซึ่งการใช้สิทธิของท่านอาจเป็นผลให้ บริษัทฯ ไม่สามารถให้บริการตามสัญญาแก่ท่านได้ โดย บริษัทฯ จะดำเนินการแจ้งให้ท่านทราบถึงผลกระทบของการใช้สิทธิต่อไป
บริษัทฯ จะดำเนินการตามคำร้องขอของท่านภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับคำขอพร้อมเหตุผลและข้อมูลประกอบคำขอต่าง ๆ รวมถึงเอกสารหลักฐานประกอบจากท่านครบถ้วน ทั้งนี้ ขอสงวนสิทธิในการขยายเวลาดังกล่าวออกไป หาก บริษัทฯ ได้รับข้อมูลไม่เพียงพอในการประกอบการดำเนินการ
ในกรณีที่ บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องปฏิเสธคำร้องขอใช้สิทธิของท่าน บริษัทฯ จะแจ้งเหตุผลการปฏิเสธแก่ท่านทราบทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์
บริษัทฯ เก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งท่านได้ให้ไว้ในคำร้องขอนี้เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบเพื่อยืนยันสิทธิของท่านทั้งในฐานะเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้แทน และดำเนินการตามคำขอใช้สิทธิของท่าน โดยอาจมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวแก่บุคคลหรือนิติบุคคลอื่นที่มีความเกี่ยวข้องในการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ทั้งนี้ การเปิดเผยดังกล่าวจะเป็นไปเพื่อความจำเป็นในการดำเนินการตามคำร้องขอใช้สิทธิของท่านเท่านั้น และข้อมูลดังกล่าวจะถูกเก็บรักษาไว้จนกว่า บริษัทฯ จะปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านเสร็จสิ้น หรือจนกว่ากระบวนการโต้แย้งหรือปฏิเสธคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลจะสิ้นสุดในกรณีที่ บริษัทฯ ไม่อาจปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านได้โดยมีเหตุผลอันสมควรตามที่กฎหมายหรือคำสั่งศาลกำหนด
ผู้ยื่นคำร้องได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาของแบบคำร้องขอฉบับนี้แล้ว และยืนยันว่าข้อมูลที่ได้แจ้งแก่ บริษัทฯ มีความถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ทุกประการ รวมทั้งขอยืนยันและรับประกันว่าผู้ยื่นคำร้องมีสิทธิอย่างถูกต้องตามกฎหมาย จึงได้ลงลายมือชื่อตามที่ระบุข้างล่างนี้
.......................................................... ผู้ยื่นคำร้องขอ
(............................................................)
วันที่ .......................................
*สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น |
วันที่ได้รับคำร้องขอ ………………………………………... วันที่บันทึกในระบบ ………………………………………… วันที่มีหนังสือตอบรับ ………………………………………… ผลการพิจารณา ………………………………………… เหตุผลในการปฏิเสธ (หากมี) ………………………………………… เจ้าหน้าที่ผู้ดำเนินการ ………………………………………... |