แบบฟอร์มคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

แบบคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

Data Subject Rights Request Form

 

พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ได้ให้สิทธิแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในการขอใช้สิทธิดำเนินการต่อข้อมูลส่วนบุคคลของตนซึ่งอยู่ในความดูแลของ บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล 

ทั้งนี้ ท่านสามารถใช้สิทธิดังกล่าวได้โดยการกรอกรายละเอียดในแบบคำร้องนี้ และยื่นคำขอนี้ด้วยตนเองแก่ บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด ทาง จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (e-mail) หรือ ติดต่อมายัง บริษัท เทสท์ด้า ฟู้ด จำกัด

99/55-56 หมู่ที่ 6 ท่าทราย เมืองสมุทรสาคร สมุทรสาคร 74000

 

ข้อมูลผู้ยื่นคำร้องขอ

     ชื่อ-นามสกุล                     …………………………………….…………………………………

เลขบัตรประจำตัวประชาชน   …………………………………….…………………………………

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ            …………………………………….…………………………………

อีเมล                             …………………………………….…………………………………

ท่านเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่

ผู้ยื่นคำร้องเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ผู้ยื่นคำร้องเป็นผู้แทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดระบุรายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)

รายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ชื่อ-นามสกุล   …………………………………….…………………………………

ที่อยู่             ……………………………………………………………….……..

เบอร์โทรศัพท์  ………………………………………………………………………

อีเมล            ………………………………………………………………………

 

เอกสารประกอบการขอใช้สิทธิ

เอกสารเพื่อการยืนยันตัวตนของผู้ยื่นคำร้อง

  สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญญาชาติไทย)

  สำเนาหนังสือเดินทาง (กรณีไม่มีสัญญาชาติไทย)

 

เอกสารประกอบการดำเนินการแทน (เฉพาะกรณียื่นคำร้องแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)

 

  หนังสือมอบอำนาจที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลให้อำนาจผู้ยื่นคำร้องใช้สิทธิแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลตามแบบคำร้องขอฉบับนี้ ซึ่งลงนามโดยเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้ยื่นคำร้องและลงวันที่ก่อนวันที่ยื่น

 

โปรดระบุสถานะความสัมพันธ์ของท่านที่มีต่อ บริษัทฯ

  ลูกค้า / ผู้ใช้งานแอปพลิเคชัน / ผู้เข้าชมเว็บไซต์

  เจ้าหน้าที่/ผู้ปฏิบัติงาน

  ผู้สมัครงาน

  ผู้ติดต่อ

  อื่น ๆ (โปรดระบุ) .................................

 

โปรดระบุสิทธิที่ท่านประสงค์จะดำเนินการ

  เพิกถอนความยินยอม

  ขอเข้าถึงหรือรับสำเนาข้อมูลส่วนบุคคล รวมถึงขอให้ บริษัทฯ เปิดเผยที่มาของข้อมูลที่ท่านไม่ได้ให้ความยินยอมในการเก็บรวบรวม

  ขอแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคล

  ขอให้ลบข้อมูลส่วนบุคคล

  ขอคัดค้านการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล

  ขอระงับการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล

  ขอให้ บริษัทฯ โอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคลแก่ผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคลรายอื่น

 

โปรดระบุวัตถุประสงค์และเหตุผลประกอบคำร้องขอของท่าน

………...………………………...………………………...……………………………...……………..………...……………………………...……………………………...……………………………......

  -หมายเหตุ

          บริษัทฯ สงวนสิทธิในการติดต่อท่านตามข้อมูลการติดต่อที่ท่านได้ให้ไว้ในคำร้องนี้ เพื่อขอข้อมูลหรือเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับคำขอเพิ่มเติม รวมถึงสงวนสิทธิในการดำเนินคดีตามกฎหมายหากพบว่าข้อมูลที่ท่านระบุในแบบคำร้องขอนี้ไม่เป็นความจริงโดยเจตนาทุจริต

การใช้สิทธิของท่านอาจมีเงื่อนไขที่กำหนดไว้ตามกฎหมายหรือกฎ ระเบียบอื่น ทั้งนี้ จำเป็นต้องมีการพิจารณาคำขอเป็นรายกรณีไป บริษัทฯ ขอความร่วมมือให้ท่านโปรดให้ข้อมูลประกอบคำร้องขอของท่านอย่างครบถ้วน เพื่อให้ บริษัทฯ สามารถดำเนินการตามสิทธิของท่านได้อย่างเหมาะสม รวมทั้ง บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธคำขอของท่านในกรณีที่ บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องดำเนินการตามเงื่อนไขกฎหมายหรือคำสั่งศาล หรือเป็นกรณีการใช้สิทธิของท่านอาจก่อให้เกิดความเสียหายต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคลอื่น หรือในกรณีที่ท่านยังมีสัญญากับ บริษัทฯ ที่ให้ประโยชน์แก่ท่านอยู่ ซึ่งการใช้สิทธิของท่านอาจเป็นผลให้ บริษัทฯ ไม่สามารถให้บริการตามสัญญาแก่ท่านได้ โดย บริษัทฯ จะดำเนินการแจ้งให้ท่านทราบถึงผลกระทบของการใช้สิทธิต่อไป

          บริษัทฯ จะดำเนินการตามคำร้องขอของท่านภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับคำขอพร้อมเหตุผลและข้อมูลประกอบคำขอต่าง ๆ รวมถึงเอกสารหลักฐานประกอบจากท่านครบถ้วน ทั้งนี้ ขอสงวนสิทธิในการขยายเวลาดังกล่าวออกไป หาก บริษัทฯ ได้รับข้อมูลไม่เพียงพอในการประกอบการดำเนินการ

          ในกรณีที่ บริษัทฯ มีความจำเป็นต้องปฏิเสธคำร้องขอใช้สิทธิของท่าน บริษัทฯ จะแจ้งเหตุผลการปฏิเสธแก่ท่านทราบทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์

          บริษัทฯ เก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งท่านได้ให้ไว้ในคำร้องขอนี้เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบเพื่อยืนยันสิทธิของท่านทั้งในฐานะเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้แทน และดำเนินการตามคำขอใช้สิทธิของท่าน โดยอาจมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวแก่บุคคลหรือนิติบุคคลอื่นที่มีความเกี่ยวข้องในการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ทั้งนี้ การเปิดเผยดังกล่าวจะเป็นไปเพื่อความจำเป็นในการดำเนินการตามคำร้องขอใช้สิทธิของท่านเท่านั้น และข้อมูลดังกล่าวจะถูกเก็บรักษาไว้จนกว่า บริษัทฯ จะปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านเสร็จสิ้น หรือจนกว่ากระบวนการโต้แย้งหรือปฏิเสธคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลจะสิ้นสุดในกรณีที่ บริษัทฯ ไม่อาจปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านได้โดยมีเหตุผลอันสมควรตามที่กฎหมายหรือคำสั่งศาลกำหนด

          ผู้ยื่นคำร้องได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาของแบบคำร้องขอฉบับนี้แล้ว และยืนยันว่าข้อมูลที่ได้แจ้งแก่ บริษัทฯ มีความถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ทุกประการ รวมทั้งขอยืนยันและรับประกันว่าผู้ยื่นคำร้องมีสิทธิอย่างถูกต้องตามกฎหมาย จึงได้ลงลายมือชื่อตามที่ระบุข้างล่างนี้

 

 

.......................................................... ผู้ยื่นคำร้องขอ

(............................................................)         

    วันที่ .......................................                        

         

 

 

*สำหรับเจ้าหน้าที่เท่านั้น

วันที่ได้รับคำร้องขอ ………………………………………...

วันที่บันทึกในระบบ …………………………………………

วันที่มีหนังสือตอบรับ …………………………………………

ผลการพิจารณา …………………………………………

เหตุผลในการปฏิเสธ (หากมี) …………………………………………

เจ้าหน้าที่ผู้ดำเนินการ ………………………………………...

 


 

Visitors: 12,574